Форма

Руководителю
	
(наименование местного исполнительного и распорядительного органа, государственного органа, структурного подразделения государственного органа, расположенного в другой местности, другой организации, их филиалов, представительств (далее – государственный орган, другая организация))	
	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))	
	
(адрес места жительства)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина о принятии на учет (восстановлении на учете) нуждающихся 
в улучшении жилищных условий
Прошу принять меня на учет (восстановить на учете) нуждающихся в улучшении
жилищных условий, с						г. с семьей		чел., в составе:	
	
(состав семьи, родственные отношения)	

На учете нуждающихся в улучшении жилищных условий:
 		состою с						г.		 не состою	

В настоящее время семья занимает на основании		
	(основание	
	
возникновения права пользования жилым помещением)	
жилое помещение общей площадью		кв. м по адресу		
			(населенный пункт)	
	дом		корпус		квартира		
(улица, проспект, переулок)		
в котором кроме членов моей семьи проживает		чел.	
К заявлению прилагаю документы, необходимые для принятия на учет (восстановления на учете) нуждающихся в улучшении жилищных условий:

	
Способ улучшения жилищных условий:

	

					г.				
								(подпись)	

	ч.		мин.